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医学科普

直肠癌患者经典之问(一):医生,我能不能保肛?

发表者:杨宏 人已读

直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一,近年来随着我国人民生活水平的提高,其发病率呈显著上升趋势。在临床工作中,笔者遇到直肠癌患者问得最多的问题就是:医生,像我这种情况,能不能保留肛门?这个问题有时候确实不好回答,因为影响保肛的因素实在太多,病人的高矮胖瘦、性别年龄,肿瘤的大小分期和分化,均可能影响到手术方式的选择,故不能仅以肿瘤和肛门的距离多少一概而论。当然当肿瘤位于直肠上段时(距肛缘超过10cm),保肛几乎是必然的,基本不存在保肛的忧虑,所以能不能保肛主要针对的是低位直肠癌患者。那么什么是低位直肠癌呢?目前还没有统一的定义,一般而言,当肿瘤距肛缘5-7cm以内时均可称为低位直肠癌。与西方国家相比,中国人低位直肠癌的比例更高,因此治疗时面临的挑战更大。北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心四病区杨宏

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如何保留肛门,一直是低位直肠癌治疗中的难点和热点,也是患者朋友们最关心的问题。在这里需要强调的一点是,直肠癌患者保留肛门重要的不单是保留肛门的外形,而是肛门的功能,肛门的功能主要取决于肛门周围控制排便功能的肌肉,即肛门括约肌和肛提肌是否完好,如果这些肌肉的功能不能很好的保留,那么即便留下肛门也是一个没有功能的肛门,不但不能为患者带来方便,相反会给患者带来灾难性的后果,甚至大便失禁。

那么外科医生是如何判断直肠癌患者能不能保肛的呢?判断流程大致是这样的,首先医生会参考患者肠镜中的具体描述,为患者进行直肠指诊,肿瘤下缘距离肛缘5-6cm以上时,这部分患者保肛的希望是比较大的,但如果肿瘤下缘与肛缘的距离小于5cm,这些患者的保肛就会存在难度或不能保肛了,此外,医生还会进一步参考盆腔核磁的结果,精确测量肿瘤下缘与肛提肌平面的距离,通常如果这个距离超过2cm,保肛的可能性就会比较大。听完这些,大家一定还有疑问,为什么肿瘤下缘与肛提肌平面的距离最好超过2cm,而不是1cm或者5cm?这是有科学依据的,由于直肠癌具有沿肠壁浸润的特性,要想手术根除肿瘤,必须确保切除肠段的上、下切缘不能有癌细胞残留,否则肿瘤术后很容易复发。

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在解剖学上,直肠上接乙状结肠,向下穿盆膈延续为肛管,成人直肠平均长约12cm。通常直肠近端肠管的切除余地比较大,切缘超过10cm不成问题,但由于直肠远端是肛门,远端肠管就不能任意切除了。如果肿瘤位置比较低,切除范围越过肛提肌平面以下,可能会影响肛门的功能,因此,需要设定一个最低切除距离,既能保证肿瘤的根治又不至于影响肛门的功能。大量研究已表明直肠癌向远端肠壁浸润很少超过2cm,故切除直肠癌远侧肠管2cm与切除5cm的术后局部复发率和生存率均无明显差异,因此,肿瘤远端肠管切除达到2cm是国际公认的安全切除距离。近年随着中低位直肠癌术前新辅助放化疗的逐渐应用和普及,对于接受了术前治疗的患者,有专家认为远端肠管只需切除1cm即可保证切缘阴性,从这个意义上讲术前放化疗理论上可增加部分患者的保肛机会。当然并非所有病理类型的直肠癌2cm的下切缘都已足够,对于恶性程度较高的低分化癌,由于其浸润性更强,仍建议其远端肠管需切除5cm或结合术中快速切缘病理来进行判断。

对于一些特定分期的早期病例,如果满足以下条件,可考虑行局部切除以增加保肛的机会T1期以内(肿瘤位于粘膜层或粘膜下层);侵犯肠周径小于30%肿瘤直径小于3cm;切缘阴性(距离肿瘤大于3mm);活动或不固定;距离肛缘8cm以内;无血管淋巴管浸润或神经浸润;高、中分化;治疗前无淋巴结肿大的影像学证据。此外,对于一些超低位T1T2直肠癌肿瘤下缘距肛缘3-5cm以内,局限在固有肌层,未浸润肛门外括约肌及肛提肌),或T3期低位直肠癌联合新辅助放化疗后,有专家通过切除肛门内括约肌,保留外括约肌和肛提肌的方式为患者实施超低位保肛手术,由于这项术式具有严格的适应症,技术难度较大,且术后对肛门的控制力可能影响较大,在选择时要特别慎重。

腹腔镜手术是近年来开展日益增多的一项微创技术,目前在消化道肿瘤的治疗中扮演着越来越重要的角色。由于腹腔镜手术具有良好的放大效应,且受盆腔狭窄空间的影响较小,可为术者提供更好的视野,实现更加精准的操作,更好的保护盆腔神经,因此腹腔镜手术简化了盆底的分离操作。笔者体会在腹腔镜下可以很容易地将直肠游离到肛提肌平面,并在直视下完成肠管离断,一定程度上增加了部分低位直肠癌患者的保肛可能。

随着现代外科技术的快速发展和术前治疗理念的不断涌现,低位直肠癌的保肛可能性进一步增加。但低位直肠癌保肛术后,近30%-60%的患者存在不同程度的排便功能障碍,且吻合口距肛缘愈近,其发生率愈高,程度愈严重,表现为腹泻、便频、排便失禁等不适。其原因是多方面的,如术中损伤肛门括约肌、肛门及直肠的生理学改变、阴部及腰丛神经损伤以及辅助治疗对肛门功能的影响等。最后,笔者想说的是直肠癌手术需要把根除肿瘤放在第一位,而把功能保护放在第二位,即首先要“保命”,然后才考虑保肛,如果鱼和熊掌不能兼得,就不能过分追求保肛,否则保留一个没有功能的肛门或者为了保肛造成肿瘤残留,都是得不偿失、令人追悔莫及的。

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发表于:2017-12-31 23:46

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